阿克苏新闻网/阿克苏地区融媒体中心讯 （记者 吴智萍 通讯员 王欢） “自启用线上评审系统后，全程线上办结、实时审核、结果可查可复议，效率翻了好几倍。”8月11日，地区第二人民医院医保办主任李世英对地区DIP特例单议智能双盲审核系统连连称赞。

　　长期以来，在临床诊疗中，疑难重症、复杂合并症、罕见病等特殊诊疗需求与现有病种付费标准不匹配，是医疗机构、医保经办部门共同面临的堵点难点。为破解这一难题，今年地区上线DIP特例单议智能双盲审核系统，依托数字化、智能化手段打通临床诊疗、专家评审、基金监管全链条，全方位提升医保评审的公正性、精准性、高效性和风险防控能力。

　　为保障医保评审公平公正，系统通过技术手段建立标准化双盲评审机制，自动隐匿医疗机构、医护人员及患者身份信息，实行评审专家随机抽取、同院自动回避制度。评审全过程仅针对诊疗路径、治疗必要性与费用合规性开展客观研判、独立评审，从源头杜绝人情评审、差异化判定等问题。

　　在守住公平底线的基础上，系统兼顾临床诊疗的复杂性。依托人工智能算法与海量病例数据，持续迭代优化病例识别模型，精准捕捉新技术应用、复杂病症、罕见病诊疗等特殊场景，在保持全域DIP分组体系稳定的前提下，自动归集特殊病例临床特征，形成完整数据台账，为医保部门动态调整付费标准、优化分组规则提供精准数据支撑，有效破解重症病例付费失衡难题。

　　与此同时，系统依托数字化重构业务流程，打通病例自动筛选、材料标准化上传、专家异地协同评审、结果线上反馈全环节，精简纸质报送、往返跑腿等繁琐环节，较传统线下人工流转模式，审核时限压缩50%以上。

　　此外，系统依托归集的海量特例单议病例、评审意见、费用数据建成标准化病例特征数据库，为DIP政策迭代、付费标准优化、经办精细化管理提供扎实数据支撑，有效推动医保管理从经验治理向数据治理、精准治理转变，进一步降低医疗机构行政运营成本，提升医保基金治理精细化水平。

　　针对基金安全，系统还嵌入智能风险预警功能，通过动态监测特例单议申报总量、单例费用、同类病例申报频次等核心指标，对异常申报、费用偏离等风险点自动预警、重点核查，从严防范规避分组、违规申报等侵害医保基金行为，为后续精准监管提供技术支撑。

　　截至目前，全地区已有101名专家参与DIP特例单议智能双盲审核，累计完成452份病例线上评审，落实医疗费用补差资金800余万元。

　　地区医保局将持续优化系统算法模型和评审规则，完善智慧医保治理体系，持续深化医保支付方式改革，以数字化、智能化赋能医保事业高质量发展。